病历小结是对患者病情、诊疗过程及医务人员行为的详细记录，其书写应遵循以下原则和要求：

及时性：

医务人员应在患者就诊后24小时内完成病历阶段小结的书写。

真实性：

病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

完整性：

病历应包含必要的信息，如患者基本信息、就诊日期、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

连续性：

病历阶段小结应与前期病历保持连续性，避免重复和遗漏。

字迹清晰：

字迹应清晰，语句通顺，无错别字、漏字、衍字。

使用规范的医学术语：

避免使用简称、缩写。

不得随意涂改：

确需修改时，应在错误处画线删除，并在旁边注明修改日期及签名。

患者基本信息：

包括姓名、性别、年龄、就诊号等。

就诊日期：

记录患者就诊的具体日期和时间。

主诉：

简要描述患者就诊时的主要症状和体征。

查体：

详细记录患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等。

辅助检查：

列出患者就诊期间进行的各项辅助检查，如影像学、实验室检查等。

诊断：

明确患者的诊断，包括疾病名称、病因等。

治疗：

详细记录患者的治疗方案、药物使用等。

转归：

描述患者的病情变化、治疗效果。

出院情况：

包括病情稳定情况、生理指标恢复正常情况、全身情况良好等。

中医诊断与西医诊断：

分别记录中医和西医的诊断结果。

出院建议：

提供患者出院后的生活建议和治疗方案。

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患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

就诊日期：XXXX年XX月XX日

就诊科室：XX科

主治医师：XXX

主诉：间断发热1月

入院情况：

患者于2020年12月无明显诱因出现发热，体温波动在38-39℃，伴畏寒、咳嗽、咳少量黄白痰，伴双下肢无力，活动耐量较前减低，上三层楼即出现气短。无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛，无尿量减少，无眼睑、双下肢水肿，未注意尿中泡沫情况。

查体：

体温：XX℃

脉搏：XX次/分

呼吸：XX次/分

血压：XX/XX mmHg

心肺听诊：未闻及明显异常

腹部触诊：未发现明显异常

辅助检查：

胸部X光片：未见明显异常

血常规：白细胞计数XX，中性粒细胞比例XX%

诊断：

1. 发热待查

2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺心病

治疗方案：

1. 抗感染治疗：使用抗生素XX

2. 对症治疗：使用止咳药、退热药

3. 改善呼吸功能：使用支气管扩张剂

转归：

患者经过治疗后，症状有所缓解，体温恢复正常，病情稳定。

出院情况：

患者目前病情稳定，体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标稳定在正常范围。全身情况良好，未出现相关并发症。

中医诊断：风寒袭肺

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺心病

出院建议：

1. 保持良好的生活习惯，包括合理饮食、良好的作息时间和适量的运动。

2. 避免油腻、辛辣食物，多摄入蔬菜水果和富含蛋白质的食品。

3. 定期复查，监测病情变化。

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请根据患者的具体情况，按照上述结构和内容进行病历小结的书写。